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交通事故の治療と健康保険

交通事故で受傷した被害者が病院に行くと、窓口で、「交通事故なので国民健康保険は使えません。自由診療になります」と言われることがあります。

そのため、交通事故では健康保険を使えないと思われている方も相当数いらっしゃるようです。

しかし、実際には、交通事故でも健康保険を使うことができますし、健康保険を使った方が被害者にとってメリットがある場合もあるのです。

自由診療を選択すると、病院側には収入面でメリットがあります。

すなわち、健康保険を使った診療(保険診療)では、診療報酬の算定の基準となる診療報酬点数が定められており、その診療報酬点数1点当たりの単価は10円とされています。(なお、労災保険診療では1点当たり12円)

これに対し、自由診療の場合は、1点あたりの単価が定められておらず、患者との合意の下、病院が自由に定めることができます。
自由診療の場合は、1点あたり20円~30円ほどと設定されていることが多いようです。
この場合、病院に支払われる診療報酬は保険診療の場合の2~3倍になりますから、病院側には利益となります。

これに対し、被害者(患者)側にとって、自由診療にするというのは特に挙げられるメリットはありません。

むしろ、自由診療ではなく、健康保険を使った方がよい場合(自由診療にするとデメリットが生じる場合)がありますから、注意が必要です。

自由診療にせず健康保険を使った方がよいのは、

●被害者側にも過失がある

●治療費が高額になる可能性がある

という場合が挙げられます。

被害者側に過失がある場合には、被害者の過失割合に応じた金額が損害賠償額から差し引かれます(「過失相殺」)。

そして、そこから、加害者側損保がすでに支払い済みの治療費が差し引かれます(「損益相殺」)。

例えば、ケガの程度が重く、集中治療室での治療が行われた場合、手術が行われた場合、入院期間が長期に及ぶ場合、通院期間が長期に及ぶ場合などは、自由診療にした場合の治療費は非常に高額になる可能性があります。

治療費が高額になればなるほど、損益相殺で差し引かれる既払い金の額が大きくなってしまうのです。

例えば、集中治療室で数日間過ごし、手術を受け、入院も長期に及んだ場合で、

自由診療の場合だと治療費は300万円となり、保険診療の場合だと診療報酬合計は100万円、本人負担分は30万円(残りの70万円は健康保険が負担)となるケースを想定しましょう。

加害者側保険会社がすでに治療費を支払ったものとし、治療費以外の損害が700万円だと仮定します。

この場合、被害者に過失がなければ(過失相殺なしの場合)、自由診療の場合でも、保険診療の場合でも、被害者が受け取ることのできる賠償金の額は以下のとおり700万円となり(※)、差は生じません。

※過失相殺なしの場合

自由診療の場合

損害合計    
300万円(治療費)+700万円(その他損害)=1000万円

→損益相殺  
1000万円-300万円(既払金)=700万円・・・被害者が受け取る額

保険診療の場合

損害合計    
30万円(治療費)+700万円(その他損害)=730万円

→損益相殺   
730万円-30万円(既払金)=700万円・・・被害者が受け取る額

しかし、これに対し、被害者に過失がある場合(過失相殺される場合)には、自由診療の場合と保険診療の場合では差が生じてきます。

仮に被害者の過失が2割である場合を想定すると、以下のようになります。

自由診療の場合

損害合計         
300万円+700万円=1000万円

→ここから過失相殺  
1000万円-(1000万円×20%)=800万円

→さらに損益相殺    
800万円-300万円(既払金)=500万円・・・被害者が受け取る額

これに対し、保険診療の場合には以下のようになります。

保険診療の場合

損害合計         
30万円+700万円=730万円

→ここから過失相殺  
730万円-(730万円×20%)=584万円

→さらに損益相殺    
584万円-30万円(既払金)=554万円・・・被害者が受け取る額

このように、自由診療を選択した場合には受け取る額は500万円、

健康保険を使った場合には554万円と、

健康保険を使わない場合には結果的に受け取る額が健康保険を使った場合よりも少なくなってしまうというデメリットが生じうるのです。

これは、治療費が多額になればなるほど、損害額全体に対する治療費の割合が大きければ大きいほど、また、被害者側の過失が大きければ大きいほど、差が出てきます。

例えば上記のケースで、入院は大変だったがその後無事後遺症が残らず済んだ結果、治療費以外の損害は400万円であったとします。
そして被害者側の過失が5割だとします。

この場合、自由診療と保険診療では以下の違いが生じます。

自由診療の場合

損害合計         
300万円+400万円=700万円

→ここから過失相殺  
700万円-(700万円×50%)=350万円

→さらに損益相殺    
350万円-300万円(既払金)=50万円・・・被害者が受け取る額

これに対し、保険診療の場合には以下のようになります。

保険診療の場合

損害合計         
30万円+400万円=430万円

→ここから過失相殺  
430万円-(430万円×50%)=215万円

→さらに損益相殺    
215万円-30万円(既払金)=185万円・・・被害者が受け取る額

このケースでは135万円も差が生じてしまいました。

このように、治療費が多額になりそうな場合や、被害者側にも過失がある場合には、健康保険を使った方が被害者にとってもメリットがありますから、健康保険を使った方がいいでしょう。

一方で、よく被害者の方から聞くのが、「悪いのは加害者なのに、なぜ自分の健康保険を使ってあげなくてはならないのか」というご意見です。

たしかに、治療費額が抑えられれば、加害者保険会社としても支出額が抑えられることになりますが、
上記のように被害者側にとっても健康保険を使った方がよい場合もありますし、
被害者の健康保険を使うことによって被害者が負担する健康保険料が上がるなどといったデメリットが被害者に生じるわけではありません。

ですから、保険診療の方が被害者にとってメリットがある場合では、ぜひ健康保険を使うべきです。

交通事故の治療の際に健康保険を使うべきか迷われた場合には、治療の早期の段階で弁護士にご相談ください。

また、健康保険を使いたいが、病院から使えないと言われた、というような場合にもなるべく早く弁護士にご相談ください。

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